Plano de saúde

O plano de saúde que recusa indevidamente uma cobertura médica pode ser punido por quebra de contrato. E mais: condenado a pagar indenização por danos morais ao segurado. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Em votação unânime, os ministros mandaram a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais por ter recusado a uma segurada que sofria de problemas cardíacos o implante de próteses chamadas Stent Cypher.De acordo com o processo, diante da recusa do plano em cobrir a cirurgia, a paciente pagou por conta própria os custos da operação, na época no valor de R$ 23.846,40. A segurada buscou reparação e teve pedido negado pela primeira instância. Recorreu ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal, que concedeu parcialmente o pedido, apenas para reconhecer a necessidade de reparação dos danos materiais e devolução do custo da operação.
A Cassi, em contestação, argumentou que a técnica Stent Cypher ainda é de aplicação experimental e, dessa forma, não estaria prevista nos limites da cobertura. Argumentou, ainda, que não havia nenhum dano moral na hipótese e sim, no máximo, descumprimento contratual.
Para a ministra Nancy Andrighi, relatora do Recurso Especial da segurada contra a Cassi, uma recusa indevida de cobertura médica para um segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente. Sua posição foi acompanhada pelos ministros Humberto Gomes de Barros e Ari Pargendler.
A ministra lembrou em seu voto, que os múltiplos problemas derivados do relacionamento entre segurado e seguradora quanto à cobertura de procedimentos médicos têm gerado uma série de precedentes específicos das Turmas de Direito Privado do Tribunal e evoluído no sentido de proteger e, agora, reparar o segurado por eventuais abusos. O precedente já vinha sendo sinalizado em outras decisões e começa a consolidar-se.
Embora se reconheça que a regra geral, nessa matéria, seja a de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, verifica-se que, nas hipóteses como a que por ora se examina, a jurisprudência do STJ tem aberto uma exceção, pois na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível verificar conseqüências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento culposo, afirmou a ministra.
Nancy Andrighi ressaltou, ainda, que no caso a conduta do plano de saúde assumiu contornos bastante abusivos que vão muito além do mero descumprimento contratual, uma vez que houve uma negativa inicial e, a seguir, uma autorização para um segundo procedimento idêntico alguns meses depois, sem que houvesse qualquer alteração nas bases fáticas ou contratuais.